Erro no rótulo: bebê recebe dose de remédio 10 vezes maior que a indicada
A criança de um ano e meio foi levada a um hospital, na Austrália, após perder a mobilidade e suas veias começarem a se fechar
Uma criança de um ano e meio foi levada de helicóptero para um hospital em Adelaide, na Austrália, após um erro no rótulo de um remédio fazer com que sua mãe lhe desse 10 vezes a dose prescrita de medicamento para epilepsia – uma condição em que há perturbação da atividade das células nervosas no cérebro, causando convulsões.
A mãe, Jessica Smith, disse ao Yahoo News Austrália que o pequeno Donald recebeu a receita de um novo medicamento mas, em vez da recomendação de 1 ml, como prescreveu o médico, a indicação que veio do farmacêutico foi de 10 ml. Ela administrou a primeira dose da droga em 28 de outubro e, dentro de horas, seu filho “estava com dificuldades para ficar de pé” e “não conseguia levantar a cabeça”, segundo o relato da australiana.
O incidente aconteceu em Port Augusta, na Austrália, onde a família reside e, segundo a mulher, o farmacêutico teria prescrito erroneamente dez vezes a dose correta do remédio de epilepsia do bebê, o que provocou também episódio de vômitos e sonolência.
Depois de ser monitorada durante a noite, a criança sofreu convulsões na manhã seguinte. Jessica contou ao portal australiano que o episódio durou quase 5 minutos, sendo a maior crise pela qual passou.
Dentro de um período de 12 horas após a administração errônea da droga, Donald foi levado ao hospital três vezes. E foram necessários mais dois dias até que seus pais realmente descobrissem a causa do problema. “Ele não tinha mobilidade alguma nesse ponto. Não conseguia sentar sozinho, não conseguia segurar a cabeça e estava indo e voltando do sono. Ele até vomitava enquanto dormia“, disse Jessica, que decidiu entrar em contato com a neurologista de seu filho.
Assistência médica
Após enviar uma foto do rótulo do medicamento para a médica, a mãe recebeu uma ligação alarmada da neurologista, orientando que o bebê fosse levado imediatamente ao pronto socorro. Segundo Jessica, o menino havia sofrido uma overdose. “Eles tiveram dificuldade em colocar uma intravenosa nele, pois as veias estavam se fechando”, afirmou.
A mulher disse não ter motivo para acreditar que a dosagem no rótulo estivesse errada, pois ela e o parceiro confiavam nas orientações que receberam: “Fomos instruídos a seguir o que estava na embalagem. O erro definitivamente foi do farmacêutico“, comentou, mas sem divulgar o nome da farmácia. Felizmente, Donald está recuperado.
Novas regulamentações no Brasil
Em 2018, uma análise feita pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e divulgada pela Agência Brasil mostrou que, em média, diariamente, 37 crianças e adolescentes (até 19 anos) sofrem os efeitos da intoxicação pela exposição inadequada a medicamentos. No período entre 1999 e 2016, foram notificados mais de 245 mil casos de intoxicação, dos quais 240 crianças e adolescentes não sobreviveram.
Além disso, mais da metade dos casos registrados, 53%, referem-se a acidentes com crianças de 1 a 4 anos de idade.
Em agostos deste ano, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou alterações na rotulagem de medicamentos, visando aprimorar a clareza das informações nas embalagens. O objetivo principal dessas mudanças, segundo a entidade, é garantir a segurança dos pacientes e promover o uso adequado dos fármacos.
Uma das modificações diz respeito aos remédios sem prescrição médica. Agora, a classe terapêutica e a indicação serão destacadas de forma mais evidente na parte frontal da embalagem, facilitando a visualização e compreensão por parte dos consumidores. Além disso, a quantidade de medicamento presente na embalagem também será explicitada na frente do rótulo.
A Anvisa também determinou o uso obrigatório da técnica Tall Man Lettering (TML), que envolve escrever parte do nome de um medicamento em letras maiúsculas, nos rótulos de drogas destinadas a hospitais, clínicas, ambulatórios e outras unidades de saúde. Trata-se de uma medida para reduzir erros de medicação decorrentes de confusões entre princípios ativos com nomes foneticamente ou ortograficamente semelhantes.
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