Os riscos de uma nova gravidez logo depois do parto

Nos primeiros meses após dar à luz, todo cuidado é pouco para a recuperação do organismo da mãe. Entenda!

Assim que o bebê nasce e a placenta é expulsa por completo, tem início o período que os especialistas chamam de puerpério. Embora seja impossível determinar com exatidão o momento de seu término, diversos estudos científicos indicam que isso acontece lá pela sexta semana pós-parto, por volta do quadragésimo dia. É o tempo que o organismo materno necessita para recuperar suas condições anteriores à gravidez.

“Esse período é importante para que todas as mudanças trazidas pela gestação e pelo parto regridam ao estado natural”, explica o ginecologista e obstetra Alexandre Pupo Nogueira, do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. E não são poucas essas alterações. O útero que teve seu tamanho aumentado para abrigar o bebê tem de voltar ao seu volume normal, pré-gestação. O colo uterino, que se abre nos dias que antecedem o nascimento, precisa se fechar. O sangue, que durante os nove meses teve aumento nas concentrações de água e hemoglobinas para serem compartilhados com o feto, tem agora a missão de retomar seus padrões. E para completar, o organismo precisa regular seu sistema hormonal que havia sido elevado para levar a gravidez adiante, bem como o sistema imunológico. Pouco se pensa a respeito, mas as células de defesa da mãe precisaram se adaptar para não entender o filho como um corpo estranho e, consequentemente, rejeitá-lo, como fazem com doenças.

É bom lembrar que, além do processo de retornar ao tamanho normal, o útero está se recuperando também das lesões que sofreu durante o parto, seja pelo corte durante a cesariana, seja pela ruptura da placenta, que deixou ali uma ferida aberta. E essa ferida deve ser cicatrizada por completo. “A relação sexual machuca o útero. Além disso, o pênis empurra, lá para dentro, as bactérias presentes na vagina. Como a cavidade uterina é estéril, sem bactérias benéficas para defendê-las de micro-organismos invasores nocivos, há contaminação”, explica o médico. “Para completar, as lesões nessa área, que causam o sangramento pós-parto, permitem ainda a passagem das bactérias para a corrente sanguínea, podendo deflagrar uma infecção grave em todo o organismo”. É por causa disso que os médicos também desaconselham banhos de imersão nesse período, uma vez que as bactérias presentes na água penetram pela vagina. Vem daí, aliás, o antigo costume de as mulheres não tomarem banho durante o puerpério. Antigamente, quando a cultura foi incorporada, não existia chuveiro. As pessoas se lavavam em tinas.

O obstetra Paulo Roberto Dutra Leão, da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT) e vice-presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), em Cuiabá, ressalta que outra precaução essencial nesse período é prevenir uma gravidez. Embora ainda persista o mito de que a mulher não engravida enquanto amamenta, é preciso colocar os pingos nos is. “A mãe não ovula enquanto o bebê for alimentado exclusivamente com leite materno, por livre demanda. Ou seja, ele mama a todo momento, várias vezes ao dia e à noite, e não recebe água, chá ou suco. Nessas condições, a mulher pode ficar até 6 meses sem ovular”, diz.

O aleitamento regular do recém-nascido durante o dia e à noite, sem suplemento alimentar, por até seis meses garante, nesse período, proteção efetiva de até 98% contra uma nova gravidez. Como esclarece a professora de Ginecologia e Obstetrícia Mary Nakamura, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), isso acontece porque, entre outros fatores, a sucção da mama pelo bebê estimula a produção da prolactina, hormônio responsável pela produção do leite que, ao mesmo tempo, suprime a atividade ovariana. Como se vê, além proporcionar o melhor alimento ao filho, com todos os nutrientes necessários na dose certa, a amamentação traz uma lista de benefícios para a mamãe: ela aumenta o gasto calórico, ajudando-a a perder peso, estimula o retorno do útero ao tamanho normal, ajuda a estancar o sangramento e ainda funciona como um contraceptivo natural.

No entanto, em mulheres que amamentam duas vezes ao dia, ou que, por qualquer razão, nunca deram o peito ao filho, a ovulação volta a ocorrer em torno do 27º dia após o parto. Isso é mais comum entre as mais jovens e, portanto, mais férteis. Mary Nakamura lembra que a chegada do bebê e a nova rotina alteram profundamente o relacionamento do casal, que acaba ficando em segundo plano. “Embora essa distância entre os parceiros seja um fator protetor contra uma nova gravidez, é grande o número de mulheres que engravidam enquanto amamentam”, avisa. Pesquisas mostram que 40% dessas mães têm relações sexuais no puerpério. “Muitas vezes, a mulher com o bebê pequeno não está menstruando e pensa que está protegida, sendo que, na verdade, ela já ovulou e está grávida de novo”, completa Alexandre Pupo Nogueira.

E é justamente aí que mora o perigo. Segundo especialistas, o intervalo interpartal é de grande importância para a mulher e o bebê. Enquanto as crianças concebidas entre 18 e 23 meses após uma gestação prévia apresentam menos problemas, os nascidos em intervalos menores que um ano e meio têm maior o risco de baixo peso ao nascer, parto prematuro, paralisia cerebral e subnutrição. Quando o intervalo é menor que seis meses, as mães têm maior probabilidade de sofrer de sangramento vaginal, ruptura prematura de placenta, endometrite puerperal (inflamação do endométrio, aquela camada interna do útero) e anemia. Além disso, antes de 24 meses há maior tendência a um ganho de peso que ultrapasse 15 quilos e maiores chances de diabete gestacional. Estudos científicos sugerem que o intervalo ideal seria de três a cinco anos, com melhora na saúde materna e infantil. Conforme destaca Paulo Roberto Leão, os perigos de gestação no período interpartal são mais sérios para mulheres mais velhas e para as muito jovens. “Aos problemas já citados, somam-se os quadros crônicos que surgem com a idade, como a pressão alta e o diabete, por exemplo, que pioram o prognóstico”, diz. “E as adolescentes têm o organismo em desenvolvimento, buscando o equilíbrio hormonal, o que é outra condição desfavorável”.

Métodos contraceptivos
Como o reinício da ovulação depende do padrão da amamentação, de variáveis biológicas da mãe, de fatores nutricionais, culturais e socioeconômicos, é impossível precisar quando isso irá ocorrer. O que se sabe é que confiar apenas no aleitamento quando o objetivo é afastar a cegonha pode ser arriscado. “As probabilidades de falha do método, mesmo quando há amamentação exclusiva e ausência de menstruação por seis meses, varia de 0,2 a 2%”, alerta a ginecologista e obstetra Milena Bastos Brito, professora dessas disciplinas na Universidade Federal da Bahia.

Segundo a médica, que realizou pesquisas sobre o uso de anticonceptivos no puerpério, há vários métodos disponíveis. O preservativo masculino ou feminino é eficaz para prevenir a gravidez e para proteger o casal das doenças sexualmente transmissíveis. Mas falha porque nem sempre há motivação para o uso nem o emprego correto do método. A camisinha feminina é recomendada seis semanas após o parto, mas como as dimensões da vagina e do aparelho de sustentação dos órgãos pélvicos mudaram com a gravidez, é preciso rever seu tipo e tamanho. Costumam obter melhores resultados com esse método as mulheres com mais de 35 anos, que já apresentam declínio da fertilidade e as que, em geral, mantêm menos de quatro relações sexuais por semana.

De cobre ou liberador do hormônio levonorgestrel, os dispositivos intrauterinos (DIU) são considerados eficientes, com taxas de 0,3 a 0,8% de gravidez indesejada em um ano de uso, conforme estudos. Podendo ser usados por até 10 anos, têm ainda a vantagem de não interferir na lactação. O ponto negativo é que o DIU de cobre geralmente provoca uma reação inflamatória no endométrio. O momento adequado para sua inserção no puerpério ainda é controverso. Discute-se muito se o melhor seria colocá-lo imediatamente após saída da placenta; no pós-parto imediato ou após seis semanas. As taxas de expulsão variam conforme o momento, técnica de inserção e tipo de DIU. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, esses índices variam em torno de 20% para inserção no puerpério imediato e com um ano de uso, e também são influenciados pelo tipo de DIU eleito. O problema é mais raro com o DIU de cobre. Se colocado no fundo uterino, imediatamente após a eliminação da placenta, as taxas de expulsão, em seis meses, são de 7 a 15%. Os risco de infecção e perfuração são maiores quando inseridos antes da sexta semana de pós-parto. No entanto, estudos demonstram que, quando colocados assim que a mulher dá à luz, é rara a ocorrência de perfuração. “O ideal é que essas pacientes sejam acompanhadas regularmente para o médico identificar uma possível expulsão precoce do DIU”, recomenda Milena.

Entre as pílulas, nem todas podem ser utilizadas enquanto o bebê estiver mamando. Aquelas que combinam um estrogênio, em geral o etinilestradiol, e um progestagênio, inibem a secreção dos hormônios FSH e LH que atuam na ovulação, suspendendo-a. “Essas pílulas não devem ser utilizadas no puerpério porque o componente estrogênico prejudica a quantidade e qualidade do leite materno, ao suprimir a produção de prolactina, o hormônio responsável pela produção do leite”, explica a médica. “Até para as mulheres que, por alguma razão, não amamentam, estes anticoncepcionais são contraindicados, nas primeiras seis semanas pós-parto. Isso porque aumentariam em até 18 vezes os riscos de trombose venosa e arterial. E nas seis semanas de puerpério a coagulação do sangue é maior, elevando em até 60 vezes as chances de trombose”.

As pílulas isoladas ou minipílulas são boas opções, pois suprimem a ovulação sem interferir na quantidade ou qualidade da lactação, no desenvolvimento do recém-nascido nem no risco de trombose. Estão disponíveis na forma de comprimidos (minipílulas), injeção intramuscular, implantes subcutâneos e também no sistema intra-uterino liberador de hormônio. Em baixas dosagens, podem ser mantidas durante a amamentação exclusiva por até seis meses ou até a paciente menstruar. E com doses maiores de progestagênios, que são mais eficazes, podem ser administradas após o término da lactação. As minipílulas têm alta eficácia contraceptiva nas lactantes, com taxas de apenas 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso, desde que administradas corretamente. Fora do puerpério, a proteção é menor: interrompe a ovulação em apenas 40% dos ciclos. A pílula de progestagênio isolado, contendo 75 mcg de desogestrel, inibe a liberação do óvulo em 98 a 99% dos ciclos. Os injetáveis trimestrais também são bastante seguras, com taxas de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso.

Outra opção são os implantes subdérmicos liberadores de hormônios sintéticos etonorgestrel e de levonorgestrel, com ocorrência de gravidez de 0% a 1%. Eles podem ser usados por um longo período. Impedem a ovulação, espessam o muco cervical e alteram o endométrio. Tudo para dificultar a concepção. Como não comprometem a quantidade e a qualidade do leite, não prejudicam o desenvolvimento do bebê nem estão associados à trombose, podem ser colocados ainda no puerpério.

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